CAMPAÑA KAMUTUR. DISTRITO BUKEDEA.

UGANDA. 20-30 SEPTIEMBRE 2019

1. INFORME TÉCNICO

A. FECHAS Y LOGÍSTICA DESPLEGADA:

Un equipo de 12 personas: 4 cirujanos generales, 1 cirujano pediátrico, 3 anestesiólogos, 1 radióloga, dos enfermeros quirúrgicos y un fotógrafo profesional.

18 bultos con un total de unos 400kg de material quirúrgico y medicamentos.

Salida de Madrid el viernes 20/9 por la noche y llegada a Madrid el lunes 30/9 por la mañana. Esta vez hemos viajado con Ethiopian Airlines. Un acierto, porque el viaje, con escala en Addis Ababba, es más corto, y además nos permiten llevar 2 bultos de 23kg por persona.

Sábado 21/9: Un largo viaje en autobús, que ya conocemos de otras campañas, pesado por el tiempo y por lo que supone viajar en carretera por África: tráfico, atascos, pavimento en mal estado, pistas de tierra.., hasta llegar a Kamutur, una aldea en un entorno rural en el distrito de Bukedea.

Domingo 21 a viernes 27/9: Intervenciones quirúrgicas, desde las 8:00h hasta las 20h, en 3 quirófanos simultáneos.

B. PACIENTES ADULTOS:

Se han operado 68 procedimientos en 62 adultos.

Se han realizado procedimientos más complejos que en campañas previas, gracias a las mejoras realizadas en el nuevo pabellón quirúrgico. Por destacar algunos procedimientos:

-19 hernioplastias inguinales, con mallas de PLP aportadas por los voluntarios.

-1 laparotomía infraumbilical para extirpación de masa quística ovárica derecha, diagnosticada previamente por ecografía por nuestra radióloga.

-1 laparotomía xifopúbica para esplenectomía por esplenomegalia masiva.

-8 hemitiroidectomías por bocios gigantes unilaterales.

-1 tiroidectomía total por bocio gigante bilateral.

-3 adenomas pleomorfos submandibulares de gran tamaño.

-1 gran tumor inguinal izquierdo con extensión al muslo, de unos 20cm, que resultó ser un Schwannoma.

-1 eventración de gran tamaño, con malla PLP retromuscular (Rives)

-El resto de procedimientos han incluido hernias umbilicales, patología anal, tumores de partes blandas (algunos de ellos de gran tamaño) y extirpación de complejas cicatrices queloideas.

C. PACIENTES PEDIÁTRICOS:

Se han operado 35 procedimientos en 25 pacientes pediátricos, desde 1 a 16 años de edad. Como más destacable:

-7 hernias inguinales

-4 hidroceles

-1 teratoma retrorectal.

-1 paciente de 16a con neurofibromas múltiples en hemicara izquierda, de gran complejidad, que había sido abandonada en el recinto hospitalario.

-1 hipospadias distal.

-El resto de procedimientos incluyen hernias umbilicales, curas y tumores de partes blandas.

Hemos tenido que rechazar algunos pacientes pediátricos, por elevada complejidad, como un gran tumor facial, un cierre de estoma o cirugía amigdalar.

Hay que destacar que, debido a la ubicación del hospital en un ambiente rural, alejado de cualquier núcleo urbano de cierta entidad, el reclutamiento de pacientes es bastante complicado. En primer lugar, por las dificultades de publicitación de la campaña (se ponen anuncios en las emisoras de radio locales y envían mensajes telefónicos) y en segundo lugar por las dificultades de la población para conseguir llegar hasta el hospital. Esto es especialmente sensible en el caso de pacientes pediátricos.

Total procedimientos: 103

Total pacientes:87

 C. COMPLICACIONES:

Hasta el momento de dejar Kamutur el sábado 28/9 a primera hora de la mañana, solo cabe destacar dos reintervenciones por hematoma postquirúrgico, uno en la tiroidectomía total, que se resolvió satisfactoriamente, y otro tras extirpación de un adenoma pleomorfo submandibular, igualmente resuelto con drenaje. No hemos tenido complicaciones fonatorias en ninguna tiroidectomía. El paciente al que se realizó esplenectomía quedó pendiente de vacunación postesplenectomía, y ha evolucionado satisfactoriamente tras nuestra marcha. La paciente pediátrica de los neurofibromas en la cara ha evolucionado satisfactoriamente con cicatrización de la herida quirúrgica, manteniendo a nuestra marcha edema palpebral importante que evoluciona más lentamente (uno de los neurofibromas extirpados estaba en localización retroorbital). El resto de los pacientes no han tenido complicaciones.

Hemos recibido informes de Anatomía Patológica del Hospital de Mbale, de los casos que consideramos más necesarios. Para siguientes campañas, siempre valorando las dificultades y coste que supone esto, que se sepa que puede realizarse este estudio en las muestras que se considere oportuno.

 2. MEMORIA DE LA CAMPAÑA

A. EL LUGAR

Uganda es un país deÁfrica oriental, que limita con Kenia, Sudan del Sur, Congo, Ruanda y Tanzania. Es un país independiente, perteneciente a la Commonwealth, desde 1962. Ha tenido un pasado reciente muy convulso, y en la actualidad mantiene una relativa calma sociopolítica, con régimen presidencialista liderado por Museweni, que gobierna desde 1986. Está dividido en 111 distritos y una  ciudad capital, Kampala. Más del 80% de la población es cristiana. Cada mujer tiene una media superior a 6 hijos. La esperanza de vida se estima entorno a los 52 años. El distrito de Bukedea, donde se localiza Kamutur, es un distrito con unos 120. 000 hab, en un entorno rural, y con un 80% de su población por debajo del umbral de la pobreza.

El Holly Innocents Health Center (HIHC), ha mejorado mucho desde nuestra última visita. Actualmente cuenta con atención a la gestación y parto, área de hospitalización, laboratorio con pruebas diagnósticas básicas, y un pabellón quirúrgico ya terminado, y un nuevo edificio de hospitalización quirúrgica conectado al pabellón, en fase muy avanzada de construcción, con un ala de mujeres y otro de hombres.

Respecto al pabellón quirúrgico, es un edificio que cuenta con 3 quirófanos, cuya dotación actual es:

-1 quirófano con generador de bisturí eléctrico una torre de anestesia y un monitor.

-1 quirófano con un generador de electrobisturí, un monitor y un concentrador de oxígeno.

-1 quirófano sin electrobisturí.

Los tres quirófanos tienen una mesa de operaciones nueva y muy funcional. Hay perneras. Cada uno dispone de luz de techo y una lámpara de pie, aunque es recomendable llevar focos frontales.

Todavía no se dispone de agua corriente, aunque parece ser que la canalización externa desde Mbale estará terminada en los próximos meses.

Además de los quirófanos, el pabellón cuenta con aseos para hombres y mujeres, una sala de recuperación postanestésica, una sala de limpieza, una sala de instrumental y esterilización, un almacén, una sala para personal y un área de espera para pacientes.

Dispone de un sistema de placas solares y baterías recargables para dar soporte de energía eléctrica. Desgraciadamente, todavía no es suficiente para cubrir las necesidades del pabellón cuando funciona a pleno rendimiento más de dos días, porque el ritmo de carga de las baterías es inferior al de consumo, por lo que se necesita, a día de hoy, complementar el aporte de energía con un generador de gasoil. Es probable que esta situación cambie con mejoras que están pendientes, una es el aumento de capacidad de las baterías, y otro es la llegada de tendido eléctrico que está prevista para finales de este año.

El centro hospitalario está limpio y ordenado. Se mantiene un circuito de asepsia-antisepsia más que aceptable, utilizando un autoclave de presión mediante una olla calentada con gas (hay un autoclave, que consume demasiada energía eléctrica y no es posible utilizar por el momento) y organizando el instrumental en pequeños kits, ayudados de todo el material esterilizado de un solo uso que llevamos con nosotros. Hemos colaborado con 3 enfermeras locales muy eficientes y dispuestas, a las que agradecemos su gran capacidad y disposición para trabajar.

Respecto al proceso de admisión, cabe destacar dos aspectos:

-El proceso de admisión en el hospital incluye el pago de entre 10.000 y 50.000 chelines ugandeses, que equivale a un máximo de 12€, y la realización de una pequeña historia clínica por los médicos locales, normalmente en los días previos a nuestra llegada.

-El equipo médico de la campaña revisábamos en el área de consulta a todos los pacientes seleccionados, para decidir la indicación y orden de intervención quirúrgica.

Conviene resaltar que cualquier intervención quirúrgica en el Hospital de Mbale, sobre todo en el caso de pacientes más complejos como tiroidectomías, puede suponer entre varios cientos de miles y varios millones de chelines ugandeses. Aparte de algunos casos en los que no se acepta la indicación de intervención quirúrgica por los cirujanos responsables.

B. EL EQUIPO

El 20 de septiembre, viernes por la noche, partíamos de Madrid un equipo de 12 personas:

-Carlos de la Torre Ramos, cirujano pediátrico,

-Sebastián Fernández Arias, cirujano general,

-Ana Gay Fernández, cirujana general,

-Julio Calvete Chornet, cirujano general,

-Beatriz Revuelta Alonso, anestesióloga,

-Miguel Ángel Pereira Loureiro, anestesiólogo,

-Astrid Álvarez Fernández, anestesióloga en formación (R4)

-Nieves Alegre Bernal, radióloga,

-Nuria Agulló Marín, enfermera,

-Gustavo Sánchez Bravo, enfermero,

-Sergio Sánchez Agulló, fotógrafo,

-David Fernández Luengas, cirujano general.

Esta campaña se ha llevado a cabo por un equipo de la Fundación Cirujanos en Acción.

Junto con el equipo médico, en esta ocasión ha participado en la campaña un fotógrafo profesional, con el objetivo de recoger material audiovisual para realizar un montaje documental sobre este lugar, su realidad, sus necesidades, y la tarea que la Fundación Cirujanos en Acción lleva a cabo aquí.

C. EL PERSONAL LOCAL

En el hospital hay actualmente dos médicos. Para nuestro trabajo, hemos contado con 2 enfermeras en quirófano (Esther y Rose, que hace también labores de enfermera de anestesia), que hacían labores de circulante junto con nuestros enfermeros, y labores de limpieza y esterilización. Además, trabajamos con los enfermeros de hospitalización, que asisten a todos los pacientes hospitalizados las 24h del día, y dos celadores que se ocupan del transporte de los pacientes y otras labores. Es justo reconocerles a todos ellos el enorme esfuerzo realizado y la alegría con que han compartido el trabajo con nosotros. Nos fue muy grato constatar a nuestra llegada la limpieza de las instalaciones, que pudimos comprobar como se mantenía día tras día por el equipo de limpieza.

También hemos colaborado con los médicos locales (Viktor y Kenneth), que nos han ayudado con la selección previa de los pacientes, y han participado en las intervenciones quirúrgicas.

Durante el último día en Kamutur, hubo una gran celebración, con motivo de la inauguración del pabellón quirúrgico. Asistieron más de 100 personas, con la presencia de autoridades del Senado ugandés, representantes del Ministerio de Salud, y el obispo de Mbale. Se ofició una ceremonia religiosa y se inauguró oficialmente el pabellón. Las autoridades presentes pudieron comprobar el enorme esfuerzo realizado para dotar al hospital de los medios necesarios para realizar intervenciones quirúrgicas con seguridad.

 D. EL EQUIPAMIENTO

Además de lo dicho respecto al pabellón quirúrgico, cabe destacar:

-Instrumental quirúrgico, existe una reserva básica de instrumental en el hospital, pero nosotros hemos llevado instrumental para hacer unos 6 kits básicos, que nos han permitido trabajar con fluidez, apoyándonos en la limpieza y esterilización constante en el autoclave por parte de las enfermeras locales.

-Respecto a material fungible y ropa de quirófano, las necesidades son enormes.

Hemos utilizado gran parte del material que hemos llevado, entre gasas, compresas, guantes, apósitos, paños estériles desechables, batas estériles desechables, medicación anestésica iv, antibióticos iv para profilaxis, mallas LDPE “mosquito” y antisépticos para lavado quirúrgico, entre otras cosas. Sin este material, plantear una campaña de estas características a este lugar es imposible. Los próximos equipos deben tener muy presente la necesidad de aportar todo este material, aunque es cierto que, gracias al material sobrante de campañas previas, poco a poco se va almacenando material en el pabellón (se adjunta inventario actual del almacén).

-Respecto a la labor de nuestra radióloga, ha podido disponer de un ecógrafo sencillo, adquirido por el hospital, que dispone de una única sonda convex de baja frecuencia para exploración de la cavidad abdominal, y no dispone de Doppler. Con él ha realizado dos labores distintas:

1.- Estudios diagnósticos a los pacientes que hemos requerido.

2.- Plan de formación básica en el uso del ecógrafo para los médicos y las matronas locales, para su uso en estudios diagnósticos básicos y para el control de la gestación.

-Otra tarea que hemos realizado durante la campaña es la formación del personal local en maniobras de resucitación cardiopulmonar básica, con un maniquí de RCP donado por la empresa Ambú, y que hemos dejado allí para que en próximas campañas se puede seguir utilizando para formación.

 E. ANESTESIA, ASEPSIA Y MATERIAL QUIRURGICO

1. Anestesia: El hospital cuenta con una máquina de anestesia y un concentrador de oxígeno. La máquina de anestesia funciona como un concentrador de oxígeno, es decir, recoge aire ambiente y lo concentra hasta conseguir Fi02 de aproximadamente 80-90%. Podría conectarse a una bala de oxígeno o a un sistema de administración de oxígeno de pared, pero el pabellón carece de estos sistemas. Sí que hay un par de balas de oxígeno, pero las conexiones no son compatibles y su uso dejaría al hospital sin ellas, por lo que las balas las teníamos cerca para usarlas solo en caso de urgencia. El respirador tiene una batería interna que dura unos 30 minutos, para tenerlo en cuenta en caso de fallo con los generadores o las placas solares.

El concentrador de oxígeno continúa funcionando perfectamente, por lo que pudimos hacer anestesias generales en dos de los quirófanos de forma simultánea.

En el tercer quirófano se hicieron la mayoría de las cirugías con anestesia local y muchas con anestesia locorregional, sin incidencias.

En esta campaña se hizo por primera vez cirugía de tiroides, con todo lo que rodea a este tipo de intervenciones. Además de los laringoscopios, teníamos fiadores y llevamos airtraq de diferentes tamaños. De forma puntual los utilizamos, pero todas las intubaciones orotraqueales fueron exitosas, sin ningún tipo de incidencia. Aunque si se va a continuar haciendo este tipo de intervenciones, hay que estar preparados para las posibles dificultades.

Además de toda la medicación que habitualmente se lleva en estas campañas, se insistió al Hospital en la provisión de halotano (sólo hay un vaporizador de halotano, no es posible usar otro tipo de gases), para poder realizar el máximo número de cirugías con el menor coste en inductores, y algún tipo de relajante muscular. En las campañas anteriores no había nevera para poder dejar la medicación. Ahora ya hay una nevera en el pabellón quirúrgico, y nos consiguieron succinilcolina y cisatracurio en Kampala, aunque a un precio muy elevado. El halotano es casi imposible de conseguir en países europeos, y en Uganda pueden ocuparse de comprarlo. Los relajantes convendría llevarlos,  por lo que en futuras campañas sería posible llevar lo que cada anestesista considere, bien protegido en frío durante el viaje, ya que allí se pueden almacenar sin problema.

Con respecto al material que poseen en su almacén, hay un excedente importante en mascarillas faciales, guedel, agujas raquídeas de diferentes tamaños, anestésicos locales (bupivacaína hiperbara e isobara), electrodos, gafas nasales. El resto de medicación y de fungibles es necesario aportarlos en cada misión. Mención importante a cualquier fármaco que preveamos necesitar en las cirugías tiroideas. Para esta campaña hemos llevado gluconato cálcico iv, calcio+calcitriol oral, levotirosina, así como material para eventual realización de traqueotomías.

Se realizaron cirugías en adultos (pared abdominal, tiroides, tumoraciones cutáneas…) y en niños (pared abdominal, urológica, tumor sacrocoxígeo, facial…) sin que hubiera incidencias de ningún tipo.

2. Asepsia: Básicamente, disponen de una sala de “esterilización” donde guardan los paquetes con el material estéril, y donde se pone a fuego de gas un autoclave de tipo “ollaexprés”, con medidor de presión. El sistema en si mismo es rudimentario, pero efectivo para conseguir la esterilización del material. Recomiendo a los siguientes equipos que lleven bolsas de esterilización y testigos, muy útiles allí.

La ropa quirúrgica es muy escasa, con muy pocas batas de algodón y paños reesterilizables. Nosotros utilizamos una gran cantidad de paños desechables que llevamos desde España, así como batas desechables.

Nos hemos ocupado especialmente para que todos nuestros pacientes adultos con indicación de profilaxis antibiótica reciban una dosis de cefazolina 2gr iv o similar en la inducción anestésica, que hemos llevado nosotros. En el hospital hay una farmacia con algunas medicaciones, pero en general, es conveniente llevar todos los medicamentos que se estime que vayan a utilizarse.

3. Respecto al material quirúrgico, nosotros llevábamos mucho material que es imprescindible que otras misiones lleven igualmente, desde gasas y compresas a guantes estériles, drenajes, apósitos, steri-streaps, suturas, vendas elásticas, etc…

El instrumental quirúrgico que hay allí es útil, aunque en general algo rudimentario. Nosotros hemos utilizado preferentemente nuestro propio instrumental dividido en pequeños kits.

 F. NUESTRA VIDA EN KAMUTUR

El despertador suena a las 7:00am. Es hora de levantarse, coger un gran cubo y acercarse al pozo del hospital, en medio de la plaza central para llenarlo de agua. Ya hay bastante ajetreo a esa hora, y siempre encuentras algún niño en el pozo que gustosamente se aplica en la manivela del pozo para conseguir llenar el cubo.  Después hay pasar por la cocinas para añadirle la suficiente agua caliente, por gustos, y acercarse a nuestra “ducha”: una estancia con muretes de aprox. 1,5m de altura, al aire libre, donde pudimos perfeccionar la técnica de la ducha con cubo. Las mañanas son frescas, unos 20º máx. El resto del día durante esta época del año es cálido, hasta 30º, y con chubascos relativamente frecuentes. En lo que se refiere al baño, hemos mejorado respecto al año pasado. Ya no es necesario acudir a la letrina “comunal”, porque disponemos de un baño en la zona de los dormitorios y otros dos en el pabellón quirúrgico. Como no hay agua corriente, es necesario echar un buen cubo de agua para “tirar de la cadena”.

Todas las comidas las hacíamos en la terraza cubierta, con un menú básicamente igual todos los días, limpio, cocinado allí, y suficiente para alimentarse, sin grandes dificultades.

Nuestra vida en este lugar es muy sencilla. Nos hemos sentido siempre muy bien tratados y muy acompañados. Aparte de la vida hospitalaria, que ocupaba gran parte del día, nuestra vida social  se limitaba a las conversaciones alrededor de la mesa. Especialmente por las noches, cuando, después de cenar, disfrutábamos de una (o dos) maravillosas botellas (75cl) de cerveza Nile, con una entretenida conversación.

Respecto a las habitaciones, hemos vivido en unas cabañas relativamente acogedoras, dos para los 6 chicos, otra para las 4 chicas, y una habitación para Nuria y para mi. Son bastante básicas, con las camas como único mobiliario, pero limpias y suficientemente confortables para pasar una semana.

Hemos pagado 70$ cada uno por la habitación y la comida, para toda la semana.

La comunicación con el exterior solo puede hacerse a través de la red telefónica ugandesa, mediante SMS o llamadas a tarifa internacional.

Nuestro viaje de vuelta a Entebbe lo hicimos en dos jornadas de coche de unas 4,5h cada día, aprovechando para descansar el sábado en un hotel en Jinja, donde pudimos disfrutar de un paseo en barca por el lago Victoria, visitando las famosas fuentes del Nilo.

 3. CONCLUSION

En definitiva, consideramos que esta campaña ha sido todo un éxito, tanto por la cantidad de pacientes que hemos sido capaces de operar, sin apenas complicaciones, como por la satisfacción del equipo por el grandísimo trato recibido por las autoridades y el personal local. Este año, gracias al funcionamiento del pabellón, hemos podido realizar, pro primera vez en Kamutur, intervenciones quirúrgicas de mayor complejidad, con anestesia general, como tiroidectomías y cirugía abdominal.

Fortalezas de este lugar:

-          Moses Aisia, verdadero motor del hospital. Su capacidad para poner en marcha, desde la nada, este centro, es increíble.

-          El hospital en sí mismo, un verdadero centro de esperanza para este lugar, con una población muy necesitada, sumida en la pobreza.

-          El trato que hemos recibido y la disposición del personal a trabajar con nosotros.

-          Las obras realizadas, con el pabellón quirúrgico ya en funcionamiento, y el nuevo ala de hospitalización en fase muy avanzada de construcción.

Objetivos de mejora:

-          Mejorar en el proceso de reclutamiento de pacientes para las campañas. Este es un objetivo que debe considerarse primordial, para aprovechar al máximo las campañas. Entre las medidas que se pueden implementar, hay dos que serían probablemente muy rentables:

• Conseguir un medio de transporte que recogiera a los pacientes por las aldeas cercanas en los días previos a la campaña.
• Hacer una visita a la escuela primaria de Kamutur, que tiene censados a día de hoy a 681 alumnos, para realizar una revisión médica en busca de patología quirúrgica, que probablemente esté pasando inadvertida a sus padres.

-          Asegurar una independencia energética completa en el pabellón quirúrgico.

-          Material médico: A día de hoy, cualquier campaña debe contar con la necesidad, ya explicada, de llevar consigo material médico necesario. Se mantiene nuestra recomendación de suplir al hospital de ese material, por parte de la dirección del centro.

-          Completar la canalización de agua corriente y electricidad, por parte del gobierno ugandés.

-          Completar la puesta en marcha del banco de sangre, actualmente en fase de dotación, según las normas del protocolo de control que exige el banco de Sangre de Mbale.

4. PRESUPUESTO:

A modo informativo , y sin entrar en excesivo detalle, hay que decir que la campaña en Kamutur es más asequible para el equipo quirúrgico que otras localizaciones. Ello se debe a dos razones fundamentales. Una, el coste del billete de avión, no especialmente caro. Otra, los costes del alojamiento y manutención, que han sido casi inexistentes (70$ por toda la estancia de 6 días), además del transporte por carretera, unos 450$ ida-vuelta todo el equipo. En el presupuesto no se ha contabilizado el coste de todo el material que hemos aportado, en total unos 400kg.

COSTE POR PARTICIPANTE: Aprox. 900€

COSTE TOTAL DE LA CAMPAÑA: Aprox. 10.800€, sufragados por los voluntarios y con financiación parcial gracias a la beca de la AEC de 1500€.

Dr. David Fernández Luengas