Liberia es un país del oeste africano, que limita con Sierra Leona, Guinea Konacri y Costa de Marfil. Tiene una población estimada de unos 4,2 millones de hab, de los cuales el 85% se estima que viven bajo el umbral internacional de pobreza, y ocupa el 6º lugar entre los países más pobres del mundo, en el último informe anual de la ONU, con una renta per cápita anual de 518$. Vive un momento de paz desde el 2003, con las primeras elecciones democráticas en 2005. Su recuperación social y económica se vio gravemente amenazada por la epidemia de ébola del año 2014, en la que murieron más de 4.500 personas. Durante los meses de octubre y noviembre de este año los liberianos son llamados a las urnas para elegir a su nuevo presidente, entre más de 50 candidatos.
Ganta City es un pueblo del condado de Nimba, el más grande y poblado de Liberia. Tiene una calle principal asfaltada, que es el núcleo comercial del pueblo, aunque la mayor parte de las calles son de tierra, y la inmensa mayoría de su población vive en construcciones muy simples. El acceso a esta población se hace por carretera, construida por una empresa china, en muy buenas condiciones, y que atraviesa todo el país desde Monrovia, de oeste a este, en un trayecto de unas 4 horas desde el aeropuerto.
El E&J Medical Center es el Hospital de Ganta City, y su director médico es el Dr. Peter George. El hospital tiene unos medios muy limitados para poder atender a la población, que los empleados del hospital, y expresamente el Dr. George como responsable, suplen con una enorme capacidad de trabajo e ingenio. Cuentan con un laboratorio básico, una farmacia, salas de hospitalización de adultos y pediátrica, sala de urgencias, sala de partos, y dos quirófanos. Fue sorprendente ver que el hospital se mantiene en condiciones de limpieza más que aceptables. Entre las graves deficiencias que aqueja un hospital de estas características, sobresale claramente para nosotros la dificultad para mantener circuitos adecuados de asepsia del material quirúrgico, tema del que nos ocuparemos más adelante.
Durante nuestra estancia en el hospital, hemos utilizado a tiempo completo los dos quirófanos disponibles, uno exclusivamente para pacientes pediátricos, y otro para los adultos. Además, nos han habilitado otra habitación para un tercer quirófano, que hemos utilizado también para pacientes adultos.
El 22 de septiembre, viernes por la tarde, partíamos de Madrid un equipo de 7 personas:
-Carlos de la Torre Ramos, cirujano pediátrico,
-Sebas Fernández Arias, cirujano general,
-Ana Gay Fernández, cirujana general,
-Bea Revuelta Alonso, anestesióloga,
-Nuria Agulló Marín, enfermera,
-Sergio Sánchez Agulló, fotógrafo,
-David Fernández Luengas, cirujano general.
Esta campaña se ha llevado a cabo por un equipo de la Fundación Cirujanos en Acción, en colaboración con la ONG Hernia International, tras el acuerdo suscrito por esta última con el Hospital E&J Medical Center. Esta es la segunda campaña a Ganta City, tras la primera de un equipo de Hernia International realizada en el mes de julio, que abrieron el camino a la que probablemente se convierta en una de las localizaciones más apreciadas por la organización, por las enormes necesidades de la población y la gran disposición de todo el personal local del hospital a colaborar y participar en las campañas.
Junto con el equipo médico, en esta ocasión ha participado en la campaña un fotógrafo profesional, con el objetivo de recoger material audiovisual para realizar un montaje documental sobre este lugar, su realidad, sus necesidades, y la tarea que la Fundación Cirujanos en Acción y Hernia International llevan a cabo aquí.
En el hospital solo hay actualmente dos médicos clínicos, incluyendo al Dr. George, director médico y especialista en Ginecología y Obstetricia. Además, cuentan con un jefe de Anestesia, que lidera un equipo con otros 2 técnicos de anestesia. Para nuestro trabajo, hemos contado con dos auxiliares en cada quirófano, que hacían de instrumentistas y circulantes de quirófano. Es justo reconocerles a todos ellos el enorme esfuerzo realizado y la alegría con que han compartido el trabajo con nosotros. Sus deficiencias en formación sanitaria se han suplido con su dedicación y disposición a trabajar. Nos fue muy grato constatar a nuestra llegada la limpieza de las instalaciones, que pudimos comprobar como se mantenía día tras día por el equipo de limpieza.
Fue muy emocionante la ceremonia de bienvenida, nada más llegar al hospital, y lo fue aún más la ceremonia de despedida, con la sala central de espera abarrotada, en la que entregamos diplomas de participación a todo el personal participante, realizados por el Dr. George, y nos fueron entregados a todo el equipo unos preciosos regalos que agradecimos profundamente.
El Dr. George, como director médico, da ejemplo con una enorme capacidad de trabajo, y transmite esa implicación a todo el personal. Hemos dispuesto siempre en quirófano de un técnico de anestesia y dos auxiliares que hacían las veces de circulante e instrumentista.
Todas nuestras pertenencias se custodiaban diariamente en el despacho del Dr. George, bajo llave, y con la presencia en todo momento de un guardia de seguridad, aunque nuestra sensación es que no era en absoluto necesario, dada la tranquilidad que se vivía dentro del hospital.
La dirección del hospital ha puesto a nuestra disposición un coche todoterreno de 7 plazas, con su chófer, que nos ha trasladado diariamente desde el hotel al hospital, y vuelta, a la hora que fuese, y siempre con una sonrisa. Además, se ocuparon de nuestro traslado desde y hacia el aeropuerto de Monrovia, en un trayecto que dura unas 4 horas.
El hospital cuenta con unos medios muy limitados. En lo que respecta a nuestro trabajo, cada uno de los tres quirófanos disponen de equipos de anestesia, uno de ellos bastante moderno, pero absolutamente inútiles ya que no hay oxígeno ni gases anestésicos. Las mesas de quirófano son decentes y las luces perfectamente válidas. El hospital dispone de una red eléctrica relativamente estable, de 8 a 19h. Hay concentradores oxigeno y sistemas básicos de monitorización para tensión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de 02. Existen varios equipos de instrumental quirúrgico en condiciones aceptables. Nuestro equipo llevaba dos sets de instrumental quirúrgico para adultos que no fue necesario utilizar, y dos sets de instrumental pediátrico, que dividimos en 4 y utilizamos de forma constante para los pacientes pediátricos.
Respecto a material fungible y ropa de quirófano, las necesidades son enormes.
Hemos utilizado prácticamente todo el material que hemos llevado, más de 200kg entre gasas, compresas, guantes, apósitos, paños estériles desechables, batas estériles desechables, medicación anestésica iv, antibióticos iv para profilaxis, mallas “mosquito” y antisépticos, entre otras cosas. Sin este material, plantear una campaña de estas características a este lugar es imposible. Los próximos equipos deben tener muy presente la necesidad de aportar todo este material.
Cada uno de los dos quirófanos del área quirúrgica tienen su generador de bisturí eléctrico. Para el tercer quirófano que nos habilitaron, llevamos desde Madrid un generador propiedad de la Fundación Cirujanos en Acción.
Es fundamental llevar tanto las placas de toma de tierra adhesivas, como los terminales de bisturí, ya que allí no tienen prácticamente ninguno.
Nuestra jornada empieza cada día en el hospital a las 8.00h. Llegamos allí desde el hotel en un vehículo proporcionado por el hospital, que nos traslada cada día. Excepto el sábado, día de nuestra llegada al hospital, que aprovechamos para pasar consulta a unos 50 adultos y 20 niños, el resto de los días a partir del domingo y hasta el jueves por la tarde los dedicamos a operar, y fue el Dr. George el encargado de seleccionar a los pacientes.
Antes de empezar cada jornada de quirófano, hacíamos un pase de visita para ver a los pacientes operados el día anterior.
Hemos operado cada día en los 3 quirófanos, salvo alguna interrupción para atender urgencias, fundamentalmente cesáreas. En una parte importante de los pacientes pediátricos, el cirujano pediátrico ha recibido asistencia de uno de nuestros cirujanos generales. Asimismo, en la gran mayoría de los pacientes adultos, un cirujano general de nuestro equipo trabajaba asistido por personal local. Durante dos jornadas, contamos con la presencia de un estudiante de medicina de Monrovia, en su rotación quirúrgica, que recibió una valiosa formación quirúrgica para su futuro profesional, en el que las habilidades quirúrgicas son muy necesarias.
Los días se han hecho cortos, trabajando con mucha intensidad, hasta bien entrada la tarde, a veces más allá de las 19h. Hacíamos una pausa para comer, un delicioso “wrap” estilo kebab, que el Dr. George nos encargaba diariamente. Es importante destacar, para nuevos equipos, que esa comida hay que pagársela al Dr. George, como reza en el acuerdo suscrito con Hernia International, así como el combustible del vehículo.
Nuestro trabajo diario, es importante remarcarlo una vez más, ha sido muy bien agradecido por todo el personal local, que siempre han estado dispuestos a ayudarnos, colaborando en todo momento para hacer más ágil todo el proceso. Sin duda, es la campaña en la que hemos recibido mejor apoyo local, de todas las que hemos participado los distintos miembros del equipo.
Respecto a la seguridad del equipo, hemos de remarcar que en todo momento hemos llevado mascarilla y gafas protectoras, y hemos usado doble guante. Hemos llevado con nosotros medicación antirretroviral para un eventual accidente que afortunadamente no ha ocurrido, y hemos realizado profilaxis de malaria según las indicaciones internacionales.
En este punto caben dos consideraciones fundamentales. Una, sobre el equipamiento y material anestésico. La otra, sobre el personal dedicado a la anestesia.
La anestesióloga del equipo, apoyada por nuestra enfermera, han dedicado prácticamente toda su atención a la anestesia pediátrica, que ha sido la más complicada. Teniendo en cuenta la ausencia de oxígeno suplementario y gases anestésicos, y la imposibilidad por tanto de realizar anestesias generales con intubación orotraqueal, se ha visto obligada a manejar de forma muy dificultosa a los pacientes pediátricos, mediante la combinación, de forma general, de ketamina, fentanilo, midazolam y atropina, con ventilación manual constante y monitorización básica. Evidentemente, su profesionalidad y capacidad para resolver problemas han hecho posible concluir todas las intervenciones sin graves problemas, pero es obvio recalcar la necesidad de mejorar en este aspecto de cara a próximas campañas. Para ello, es muy necesario por parte del hospital proveerse de oxígeno suplementario y gases anestésicos.
Es importante destacar además que una parte importante de la medicación anestésica la hemos aportado nosotros.
Respecto al equipo local, de nuevo hay que recalcar su enorme disposición al trabajo y su gran efectividad. El jefe de Anestesia, Abenego, ha sido de gran ayuda para todos, muy bien secundado por sus técnicos de anestesia, Brendan y Jonsi, que prácticamente no han fallado en una sola anestesia raquídea. Nuestra enhorabuena y agradecimiento a todos ellos.
Sin duda este es el gran punto débil de este hospital. Hay poco que analizar. Básicamente, disponen de una sala de “esterilización” donde guardan los paquetes con el material estéril, y un patio donde se ponen a fuego de leña dos autoclaves de tipo “olla express”, con medidor de presión. El sistema en si mismo es rudimentario, pero efectivo para conseguir la esterilización del material.
El gran problema es el circuito de asepsia. Al disponer de muy escaso material, las cajas de instrumental se quedan abiertas de una operación a otra para repartir el material de cada caja en dos o más intervenciones.
La ropa quirúrgica es muy escasa, con muy pocas batas de algodón y paños reesterilizables. Por este motivo, acostumbran a utilizar batas de papel no estériles para vestir al cirujano y la mesa de instrumental, y unos paños muy pequeños para vestir escasamente al paciente. Nosotros utilizamos una gran cantidad de paños desechables que llevamos desde Madrid, así como batas desechables. Desgraciadamente, las batas se terminaron, y, aunque intentábamos forzar la reesterilización constante de batas de algodón, al disponer de tan pocas, tuvimos que operar en muchas ocasiones con las batas de papel no estériles. Los instrumentistas siempre usaban esas batas de papel, ello asociado a sus errores por el desconocimiento de lo que significa un campo estéril, nos hacían estar constantemente pendientes de ellos para no perder la esterilidad.
Nos hemos preocupado especialmente porque todos nuestros pacientes adultos reciban una dosis de cefazolina 2gr iv en la inducción anestésica, que hemos llevado nosotros.
Otro problema derivado de esta situación fue la reutilización de los terminales de bisturí eléctrico. Aunque llevamos con nosotros una gran cantidad de ellos, no fueron suficientes para los 129 pacientes, por lo que tuvimos que idear una forma de “reesterilizar” este material. Como no es posible esterizarlos por calor en el autoclave, dispusimos unos recipientes en los que sumergíamos los terminales, una vez limpios, en una solución de clorhexidina alcohólica al 2%.
Estos problemas deben ser resuelto de forma urgente. Le hemos expuesto al Dr. George la situación, y ha entendido la necesidad de dotar al hospital de circuiros de asepsia más estrictos, y de ropa quirúrgica reesterilizable.
Respecto al material quirúrgico, la situación es igualmente mala, como corresponde al tipo de hospital que es. Nosotros llevábamos mucho material que es imprescindible que otras misiones lleven igualmente, desde gasas y compresas a guantes estériles, drenajes, apósitos, steri-streaps, suturas, vendas elásticas, etc..
Por supuesto, allí no hay mallas para la realización de hernioplastias. Hemos llevado nosotros una gran cantidad de mallas “mosquito”, esterilizadas gracias a la labor de Hernia International, que las esteriliza, empaqueta y etiqueta de forma individual, y que desde aquí aprovechamos para agradecer. Además, hemos llevado algunas mallas de polipropileno de mayor superficie (30x30cm, para eventraciones grandes que no hemos realizado en esta campaña, pero que es frecuente realizar) y alguna malla de doble capa para asegurar alguna especial necesidad.
El instrumental quirúrgico es aceptable. De hecho, las dos cajas de instrumental de adulto que llevábamos no fue necesario utilizarlas. Llevábamos también dos cajas de instrumental pediátrico, que convertimos en cuatro, y que usamos constantemente.
Nuestra vida en este lugar ha sido muy sencilla. Nos hemos sentido siempre muy bien tratados y muy acompañados. Aparte de la vida hospitalaria, que ocupaba gran parte del día, nuestra vida se limitaba prácticamente a ver el pueblo en cada trayecto desde la ventanilla del coche, y a disfrutar de la hospitalidad del Jackie’s Guest House.
Ese es el nombre de nuestro hotel. Probablemente el único hotel al que se puede ir en condiciones de salubridad y seguridad, y que utilizan otras organizaciones internacionales con las que hemos coincidido allí. No es un hotel de lujo, como puede entenderse, y sin embargo es bastante caro dada la situación del país, probablemente debido a que es el utilizado por todos los extranjeros, y eso encarece los costes enormemente. Hemos pagado 50$ por cada habitación al día, sin incluir desayuno y cena, que también los hacíamos en el hotel.
Las habitaciones son limpias, con nevera y televisión, y con una cama de 1,35m. El baño es aceptable, aunque el caudal de agua en algunas habitaciones era bastante escaso.
La comida ha sido igualmente buena, nadie del equipo ha tenido trastornos gastrointestinales, y hemos disfrutado de cierta variedad. Sin duda, lo mejor de cada día era poder disfrutar una gran botella de 75cc de cerveza local Club Beer, bien fría, que era un absoluto placer que ninguno olvidaremos fácilmente.
El hotel dispone de una red wifi que nos ha permitido comunicarnos con el exterior, aunque con frecuentes interrupciones.
En general, Ganta City no tiene mucho que ver, y tampoco es excesivamente recomendable pasear por la ciudad. El concepto “turismo” esta muy alejado de este lugar.
Tuvimos la oportunidad de pasar unas horas en Monrovia, en la tarde-noche previa al embarque de vuelta, pero tampoco nos dio tiempo a visitar alguno de los lugares más emblemáticos de la ciudad, así que no podemos contar mucho respecto a esto. Del resto del país, lo que hemos podido ver durante los trayectos por carretera. Básicamente, selva frondosa, llana, y núcleos poblacionales de gran pobreza, con mucho tráfico de motocicletas y construcciones muy sencillas.
En definitiva, esta campaña a sido todo un éxito, tanto por la cantidad de pacientes que hemos sido capaces de operar, sin complicaciones, como por la satisfacción del equipo por el grandísimo trato recibido por las autoridades y el personal local.
Sin duda, este lugar se ha convertido, por derecho propio, en un objetivo importante para nuestra organización. Hay mucho por hacer, y la gente de aquí está deseando recibir ayuda.
Fortalezas de este lugar:
- El Dr. George, verdadero motor del hospital.
- El hospital en si mismo, un verdadero lujo para este lugar, con una población muy necesitada, sumida en la pobreza.
- El trato que reciben los equipos extranjeros.
Objetivos de mejora:
- Circuito de asepsia y esterilización de material. Necesidad acuciante de ampliar el material quirúrgico, actualmente muy deficitario, y mejorar los métodos de asepsia.
- Formación de personal auxiliar en circulación de quirófano y normas básicas de asepsia y antisepsia.
- Equipos de anestesia con oxígeno suplementario y gases anestésicos.
- Mejorar el instrumental quirúrgico disponible.
Dr. David Fernández Luengas